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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

  Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 15.10.2014 - L 3 KA 97/13

  Die Ausführungen in dem Rückforderungsbescheid müssen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des geprüften (Zahn-)Arztes bewertet worden ist und auf welchen Erwägungen die getroffene Kürzungsmaßnahme beruht (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41).

  Deshalb müssen die Auswirkungen anerkannter Praxisbesonderheiten auch von den Prüfungsausschüssen bestimmt, quantifiziert und ggf von den zu vergleichenden Kosten abgezogen werden - und zwar bevor die Kosten des geprüften (Zahn-)Arztes mit den Durchschnittskosten anderer (Zahn-)Arztpraxen verglichen werden (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41).

• BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 15.10.2014 - L 3 KA 97/13

  Dort haben die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam mit der KZV von der ihnen gesetzlich eingeräumten Befugnis Gebrauch gemacht, für Niedersachsen über die in § 106 Abs. 2 SGB V hinaus vorgesehenen Prüfungsverfahren (Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfungen) zusätzlich eine Prüfung zahnärztlicher Leistungen auch nach Durchschnittswerten zu vereinbaren (vgl zur Berechtigung der Vertragspartner für den Abschluss solcher Prüfvereinbarungen Bundessozialgericht (BSG) SozR 4-2500 § 106 Nr. 18).

  Die materiell-rechtlichen Grundsätze der Wirtschaftlichkeitsprüfung und ihr Gegenstand richten sich hingegen - zumindest dann, wenn nichts anderes gesetzlich ausdrücklich angeordnet ist - nach den Vorschriften, die im jeweils geprüften Zeitraum gegolten haben (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 mwN).

• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R

  Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Anwendung der repräsentativen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 15.10.2014 - L 3 KA 97/13

  Dies ist rechtswidrig, weil die Vorgaben der Übergangs-Prüfvereinbarung vom 15. Januar 2008 für die Wirtschaftlichkeitsprüfung - einschließlich der dort vorgesehenen Prüfmethode einer statistischen Vergleichsprüfung auf Basis einzelner Spartenfallwerte - für den Beschwerdeausschuss bindend sind (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8).

  Eine andere als die dort vorgesehene(n) Prüfmethode(n) dürfen die Ausschüsse nur noch vor dem Hintergrund des Gebots der "effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung" (…vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 47) auswählen, nämlich wenn sich im Einzelfall die Prüfmethode(n) "als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar" erweist bzw erweisen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8).

 
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

  RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 15.10.2014 - L 3 KA 97/13

  Im Falle eines solchen Anerkenntnisses wird er die Praxisbesonderheit(en) quantifizieren und anschließend bereits auf der ersten Stufe der Wirtschaftlichkeitsprüfung berücksichtigen müssen (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23).
• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 15.10.2014 - L 3 KA 97/13

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten oder die sog kompensierenden Einsparungen dem (Zahn-)Arzt (…vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 mwN; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57).
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 15.10.2014 - L 3 KA 97/13

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des (Zahn-)Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in einem offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh, ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr; vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50, 51 und 57).
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R

  Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - Begründung - Honorarkürzungsbescheid - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 15.10.2014 - L 3 KA 97/13

  Anhaltspunkte dafür, dass einzelne der hier in Frage kommenden Sparten für die Vergleichsgruppe (aller Vertragszahnärzte) atypische Leistungen enthalten (vgl zu diesem Ausschlussgrund für einen Spartenvergleich BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2), liegen nicht vor.
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 15.10.2014 - L 3 KA 97/13

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten oder die sog kompensierenden Einsparungen dem (Zahn-)Arzt (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57).
• BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 15.10.2014 - L 3 KA 97/13

  Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-zahnärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise zu den umfassendsten Erkenntnissen führt (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49, 50 und 55).
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

  Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 15.10.2014 - L 3 KA 97/13

  Daher ist es erforderlich, dass die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung in dem zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens ergehenden Bescheid derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - infolge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen der Gremien eingeschränkten - sozialgerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe im Einzelfall erkennbar und nachvollziehbar ist (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25).
• BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …
• BSG, 20.09.1995 - 6 RKa 56/94

  Festsetzung von Schadenersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnungen …
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

  Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …
• BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

  Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer …
• BSG, 05.08.1992 - 14a/6 RKa 4/90

  Sozialgerichtsverfahren - Tatsachenfeststellung - Krankenversicherung - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 3 KA 101/12

• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 42/18
  Das ergibt sich daraus, dass die Prüfgremien an die Vorschriften der PrüfV gebunden sind (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 mwN) und nach § 106 Abs. 2 S 4 SGB V Prüfungen nach Durchschnittswerten auch nur im Rahmen der Vereinbarungen der Vertragspartner in der PrüfV möglich sind (st Senatsrechtsprechung, zB Urteil vom 29. Januar 2014 - L 3 KA 52/11 - juris; Urteil vom 15. Oktober 2014 - L 3 KA 97/13).

  Gleichwohl dürfen - bzw müssen - die Ausschüsse aber auch andere als die in der PrüfV vorgesehenen Prüfmethoden einsetzen, wenn sich im Einzelfall die Methode als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erweist (Senatsurteile vom 29. Januar bzw vom 15. Oktober 2014 aaO unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 57/17
  Das ergibt sich daraus, dass die Prüfgremien an die Vorschriften der PrüfV gebunden sind (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 mwN) und nach § 106 Abs. 2 S 4 SGB V Prüfungen nach Durchschnittswerten auch nur im Rahmen der Vereinbarungen der Vertragspartner in der PrüfV möglich sind (st Senatsrechtsprechung, zB Urteil vom 29. Januar 2014 - L 3 KA 52/11, juris; Urteil vom 15. Oktober 2014 - L 3 KA 97/13).

  Gleichwohl dürfen - bzw müssen - die Ausschüsse aber auch andere als die in der PrüfV vorgesehenen Prüfmethoden einsetzen, wenn sich im Einzelfall die Methode als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erweist (Senatsurteile vom 29. Januar bzw vom 15. Oktober 2014 aaO unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 52/17
  Das ergibt sich daraus, dass die Prüfgremien an die Vorschriften der PrüfV gebunden sind (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 mwN) und nach § 106 Abs. 2 S 4 SGB V Prüfungen nach Durchschnittswerten auch nur im Rahmen der Vereinbarungen der Vertragspartner in der PrüfV möglich sind (st Senatsrechtsprechung, zB Urteil vom 29. Januar 2014 - L 3 KA 52/11 - juris; Urteil vom 15. Oktober 2014 - L 3 KA 97/13).

  Gleichwohl dürfen - bzw müssen - die Ausschüsse aber auch andere als die in der PrüfV vorgesehenen Prüfmethoden einsetzen, wenn sich im Einzelfall die Methode als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erweist (Senatsurteile vom 29. Januar bzw vom 15. Oktober 2014 aaO unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 30/18
  Das ergibt sich daraus, dass die Prüfgremien an die Vorschriften der PrüfV gebunden sind (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 mwN) und nach § 106 Abs. 2 S 4 SGB V Prüfungen nach Durchschnittswerten auch nur im Rahmen der Vereinba-rungen der Vertragspartner in der PrüfV möglich sind (st Senatsrechtsprechung, zB Urteil vom 29. Januar 2014 - L 3 KA 52/11 - juris; Urteil vom 15. Oktober 2014 - L 3 KA 97/13).

  Gleichwohl dürfen - bzw müssen - die Ausschüsse aber auch andere als die in der PrüfV vor-gesehenen Prüfmethoden einsetzen, wenn sich im Einzelfall die Methode als nicht aussage-kräftig oder nicht durchführbar erweist (Senatsurteile vom 29. Januar bzw vom 15. Oktober 2014 aaO unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 88/17
  Das ergibt sich daraus, dass die Prüfgremien an die Vorschriften der PrüfV gebunden sind (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 mwN) und nach § 106 Abs. 2 S 4 SGB V Prüfungen nach Durchschnittswerten auch nur im Rahmen der Vereinbarungen der Vertragspartner in der PrüfV möglich sind (st Senatsrechtsprechung, zB Urteil vom 29. Januar 2014 - L 3 KA 52/11, juris; Urteil vom 15. Oktober 2014 - L 3 KA 97/13).

  Gleichwohl dürfen - bzw müssen - die Ausschüsse aber auch andere als die in der PrüfV vorgesehenen Prüfmethoden einsetzen, wenn sich im Einzelfall die Methode als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erweist (Senatsurteile vom 29. Januar bzw vom 15. Oktober 2014 aaO unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8).